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Diabetes

Schlafbezogene Atemstörungen (Schlafapnoe) und Diabetes treten überzufällig häufig zusammen auf. Inzwischen weiß man, dass eine obstruktive Schlafapnoe die Entstehung eines Diabetes begünstigen kann. Umgekehrt scheint ein Diabetes aber auch das Schlafapnoe-Risiko zu erhöhen. Und wenn beide Erkrankungen zusammen auftreten, wird es richtig gefährlich fürs Herz.
von Anne Greveling

Die Häufigkeit schlafbezogener Atmungsstörungen bei Diabetikern wird auf fast 60 % geschätzt. Dass diese beiden Erkrankungen so oft zusammen auftreten, hat mehrere Gründe. Erstens ist Übergewicht ein wichtiger Risikofaktor sowohl für eine obstruktive Schlafapnoe als auch für einen Typ-2 Diabetes. Inzwischen weiß man aber, dass Schlafapnoe auch unabhängig vom Körpergewicht die Entstehung eines Typ-2 Diabetes begünstigt. Das ist nicht schwer nachzuvollziehen, wenn man weiß, dass die nächtlichen Atemaussetzer und Weckreaktionen Körper und Gehirn enorm unter Stress setzen, und sich vergegenwärtigt, was Stress im menschlichen Organismus anrichtet: Auf Stresssituationen reagieren wir mit einer vermehrten Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin, Kortisol). Diese Hormone haben die Aufgabe, uns in akuten Gefahrensituationen für die Flucht oder Verteidigung bereit zu machen: Sie lassen den Blutdruck in die Höhe schießen, setzen Zuckerreserven aus der Leber frei und hemmen gleichzeitig die Wirkung des körpereigenen Insulins. Denn in Gefahrensituationen braucht der Körper natürlich besonders viel Zucker (= Energie). Diese Stressreaktion, die bei einer akuten Bedrohung durchaus sinnvoll und überlebensnotwendig ist, kann uns bei Dauerstress zum Verhängnis werden denn dann ist der Blutzuckerspiegel permanent erhöht. Daraus wird leicht verständlich, warum Schlafapnoiker mit ihrem allnächtlichen Stress ein erhöhtes Risiko haben, an Diabetes zu erkranken. Dies ist sogar schon bei einer leichten obstruktiven Schlafapnoe der Fall. Studien haben gezeigt, dass sogar gewohnheitsmäßiges Schnarchen das Risiko, einen Typ-2 Diabetes zu entwickeln, über einen Zeitraum von zehn Jahren mehr als verdoppelt, und zwar unabhängig davon, ob der Schnarcher übergewichtig ist oder nicht. Wie man inzwischen weiß, spielen für die Entstehung eines Diabetes bei Schlafapnoe vor allem Grad und Häufigkeit der nächtlichen Sauerstoffentsättigungen und die Häufigkeit der Arousals (Weckreaktionen) eine wichtige Rolle. Außerdem macht schon Schlafmangel Menschen nachweislich anfälliger für einen Typ-2-Diabetes. Somit kann auch der unerholsame Schlaf bei einer nicht behandelten obstruktiven Schlafapnoe durchaus zu einer Erhöhung des Diabetesrisikos beitragen.

Diabetes und Schlafapnoe

Wie Typ-2-Diabetes entsteht

Die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes geht langsam vonstatten, und wenn man frühzeitig gegensteuert, lässt sich diese Erkrankung häufig noch abwenden. Zunächst einmal ist bei den Patienten die Glukosetoleranz eingeschränkt. Unter Glukosetoleranz versteht man die Fähigkeit, auf die Zufuhr einer bestimmten Menge an Traubenzucker (Glukose) nicht mit einem übermäßigen Blutzuckeranstieg zu reagieren. Dies lässt sich mithilfe eines Glukosetoleranztests leicht feststellen. Dabei wird überprüft, ob die Zufuhr einer genau festgelegten Menge Traubenzucker zu einem übermäßigen Blutzuckeranstieg führt. Eine Glukosetoleranzstörung liegt vor, wenn der Blutzucker zwei Stunden nach Beginn des Tests noch über 140 mg/dl liegt. Zu einer solchen Störung kommt es, wenn die Zellen des Körpers nicht mehr so gut auf das Hormon Insulin ansprechen, das die Aufgabe hat, den mit der Nahrung aufgenommenen Zucker aus dem Blut in die Zellen zu transportieren. Diese sogenannte Insulinresistenz ist die Hauptursache des Typ-2-Diabetes. Sie führt dazu, dass die Betazellen der Bauchspeicheldrüse mit der Zeit immer mehr Insulin ausschütten müssen, bis sie irgendwann „schlapp machen“, weil sie mit der Insulinproduktion nicht mehr nachkommen. Nicht aus jeder Glukosetoleranzstörung entwickelt sich zwangsläufig ein Diabetes mellitus. Man geht aber davon aus, dass bei gestörter Glukosetoleranz das Diabetesrisiko zehnmal höher ist als bei normaler Glukosetoleranz. Als nächster Schritt entsteht ein Prädiabetes die Vorstufe des Typ-2-Diabetes mit bereits leicht erhöhten Blutzuckerwerten. Schon dieser Prädiabetes stellt ein erhebliches Gesundheitsrisiko dar, denn durch die erhöhten Blutzuckerspiegel (vor allem nach dem Essen) werden die Gefäße geschädigt, und das Risiko, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, steigt. Durch Gewichts- abnahme und mehr Bewegung kann man das Risiko, dass aus einem Prädiabetes ein Diabetes wird, deutlich senken. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe selbst bei gesunden Personen die Insulinresistenz erhöht. Und je stärker diese Schlafapnoe ausgeprägt ist das heißt, je höher der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) ist, umso höher steigt auch das Risiko, irgendwann an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken.

Diabetes erhöht Schlafapnoe-Risiko

Neuere Untersuchungen zeigen, dass der Weg von der Schlafapnoe zum Typ-2-Diabetes keine Einbahnstraße ist. Offenbar beeinflussen diese beiden Erkrankungen sich wechselseitig: Schlafapnoe erhöht das Diabetesrisiko, während ein Diabetes wiederum die Entstehung schlafbezogener Atemstörungen zu begünstigen scheint. Eine Untersuchung von Prof. Joachim Ficker aus dem Jahr 1998 hat gezeigt, dass Diabetes-Patienten, die an einer autonomen Polyneuropathie leiden, häufiger schlafbezogene Atemstörungen entwickeln. „Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass neurologische Mechanismen bei Diabetikern zur Entstehung einer obstruktiven Schafapnoe beitragen könnten“, meint Professor Ficker. „Autonome Polyneuropathie“ ist ein Oberbegriff für Nervenschäden, unter denen etwa 50 % aller Diabetiker nach etwa 20-jähriger Krankheit leiden und die verschiedene Organsysteme betreffen können. Bei dieser autonomen Polyneuropathie wird das autonome (also nicht unserem eigenen Willen gehorchende) vegetative Nervensystem in Mitleidenschaft gen. Mit einer möglichst guten Blutzuckereinstellung kann man der Entstehung einer autonomen Polyneuropathie vorbeugen.

Verhängnisvolle Wechselwirkungenzogen

Man vermutet, dass sie unter anderem auch die nervale Atmungskontrolle während des Schlafs beeinträchtigt, was zu nächtlichen Obstruktionen der Atemwege führen kan Da sowohl obstruktive Schlafapnoe als auch Typ-2-Diabetes das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen, handelt es sich hierbei um eine gefährliche Kombination. Wenn jemand an beiden Krankheiten gleichzeitig leidet, verdoppelt sich sein Herz-Kreislauf-Risiko nicht einfach nur, sondern es potenziert sich. Und nicht nur das: Die Wechselwirkungen zwischen Schlafapnoe und Diabetes führen außerdem zu einer gegenseitigen Verschlechterung beider Krankheitsbilder.
 So weiß man beispielsweise, dass eine obstruktive Schlafapnoe sich bei Diabetikern ungünstig auf den Stoffwechsel auswirkt: Bei diabetischen Schlafapnoikern lässt sich der Blutzucker oft schwieriger einzustellen. Außerdem haben sie häufig stark wechselnde Blutzuckerwerte, erhöhte Nüchternblutzuckerspiegel und hohe Nachtwerte.

  • Bei Diabetikern, die an Schlafapnoe leiden, treten vermehrt zentrale Apnoen auf. Möglicherweise liegt das an der bereits erwähnten Atemregulationsstörung durch die diabetische Polyneuropathie. Außerdem vermutet man, dass die nächtlichen Sauerstoffentsättigungen bei Diabetikern tiefer sind als bei Apnoikern ohne Diabetes.
  • Diabetiker, die unter einer obstruktiven Schlafapnoe leiden, erkranken besonders häufig an einer diabetischen Retinopathie. (Das sind Gefäßschäden in der Netzhaut des Auges, einhergehend mit einem zunehmenden Verlust der Sehschärfe, bis hin zur Erblindung).
  • Sowohl Diabetes als auch Schlafapnoe erhöhen das Risiko für Depressionen. Kommen alle drei Erkrankungen zusammen, so potenzieren sich die negativen Folgen für Lebensqualität und Lebensdauer der Betroffenen ein verhängnisvoller Teufelskreis. Im Vergleich zu Diabetikern ohne Depressionen leiden depressive Diabetiker beispielsweise elfmal häufiger unter Komplikationen an den kleinen Blutgefäßen. Die Gefahr von Schädigungen an den großen Gefäßen, die zu Durchblutungsstörungen oder Herzinfarkt führen können, ist um das 2,5-Fache erhöht. Außerdem verschlechtert sich durch Depressionen die Compliance: Wer an einer Depression leidet, neigt eher dazu, notwendige Behandlungsmaßnahmen wie beispielsweise eine CPAP-Therapie, die Einnahme seiner Diabetes-Medikamente oder notwendige Änderungen des Lebensstils zu vernachlässigen.

Mit CPAP gegen Zucker

Angesichts dieser gefährlichen Wechselwirkungen lag es natürlich nahe, zu untersuchen, ob eine CPAP-Therapie die Entstehung eines Typ-2-Diabetes verhindern oder zumindest hinauszögern kann und ob ein bereits bestehender Diabetes sich durch die nächtliche Beatmung bessern lässt. Mehrere wissenschaftliche Studien deuten darauf hin, dass dies tatsächlich der Fall ist. Eine neuere amerikanische Studie hat beispielsweise gezeigt, dass der Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten und der HbA1c-Wert (Blutzucker-Langzeitwert) sich bei 25 stark übergewichtigen Patienten, die unter mittelgradiger bis schwerer obstruktiver Schlafapnoe und Typ-2-Diabetes litten, durch CPAP senken ließ. Und deutsche Wissenschaftler von der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg konnten zeigen, dass sich bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe, die (noch) nicht an einem Diabetes leiden, die Insulinempfindlichkeit durch CPAP schon nach ein paar Tagen bessert. Die bisherigen Daten zeigen auch, dass es Patientengruppen gibt, bei denen eine CPAP-Therapie sich besonders günstig auf die Blutzuckerwerte auswirkt:

  • Je schlanker Schlafapnoe-Patienten sind, umso mehr verbessert sich ihre Insulinresistenz bzw. ihre Blutzuckereinstellung durch CPAP.
  • Je höher die Compliance der Patienten ist (d. h. je regelmäßiger sie ihr CPAP-Gerät nutzen), umso besser werden die Blutzuckerwerte.
  • Je schlechter die Blutzuckereinstellung der Patienten vorher war, umso stärker bessern die Blutzuckerwerte sich durch die CPAP- Therapie.

Wir müssen umdenken!

Aus all diesen Gründen sollten Diabetes-Patienten mit gewissen Risikofaktoren unbedingt auf das Vorliegen einer Schlafapnoe gescreent werden. Laut Schlafapnoe-Experte Professor Helmut Teschler von der Ruhrlandklinik (Essen-Haidhausen) empfiehlt sich ein solches Screening vor allem bei Diabetikern mit morgendlichen Hyperglykämien, stark schwankenden Blutzuckerwerten, therapieresistentem Bluthochdruck und hohem Herz-Kreislauf-Risiko. Weitere „Alarmsignale“ sind Tagesschläfrigkeit, vom Bettpartner beobachtete nächtliche Atempausen und natürlich Übergewicht. Umgekehrt sollte bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe und entsprechenden Risikofaktoren grundsätzlich nach einem Diabetes oder Prädiabetes gefahndet werden. Bei einem Patienten, der an einer schlafbezogenen Atemstörung leidet, muss insbesondere beim Vorliegen folgender Faktoren an einen Diabetes gedacht werden:

  • Übergewicht (80 % aller Patienten mit schlafbezogenen Atemstörungen leiden darunter)
  • Fettstoffwechselstörungen
  • Bluthochdruck
  • bereits überstandene Herzerkrankung
  • familiäre Belastung: Wenn in der näheren Verwandtschaft (Eltern, Großeltern, Geschwister) Diabetes vorkam, so ist das ein wichtiger Warnhinweis darauf, dass auch der betreffende Patient ein erhöhtes Diabetesrisiko hat. Je eher man einen Diabetes oder Prädiabetes erkennt, umso besser kann man mit Medikamenten und natürlich auch durch eine Änderung der Lebensweise gegensteuern. Und mit diesem Stichwort sind wir bei einem entscheidenden Punkt angelangt: der Notwendigkeit einer multimodalen, d. h. möglichst viele verschiedene Aspekte umfassenden Therapie.

Kardiometabolisches Risikomanagement

„In der Medizin ist zurzeit in allen Bereichen ein Umdenken notwendig“, mahnt Diabetes-Experte Prof. Stephan Jacob. „Das zeigt sich zum Beispiel an der Behandlung eines zu hohen Blutdrucks: Früher hat der Arzt Bluthochdruck diagnostiziert, seinem Patienten Tabletten verschrieben, den Blutdruck dadurch gesenkt und war zufrieden. Aber den Rest der Bombe hatte er mit dieser Maßnahme überhaupt noch nicht entschärft! Es reicht nicht aus, einfach nur medikamentös den Blutdruck zu senken; man muss auch bei den Faktoren ansetzen, die diesen Bluthochdruck mitverursacht oder zumindest begünstigt haben: beispielsweise Übergewicht oder Bewegungsmangel kurz: einem ungesunden Lebensstil.“

Außerdem sollte man bestimmte Bluthochdruck-Patienten (mit schwer einstellbarem Hochdruck, fehlender Nachtabsenkung des Blutdrucks oder Schlafapnoetypischen Beschwerden) unbedingt auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atemstörung screenen. „Vielleicht“, meint Jacob, „machen wir analog zum Bluthochdruck auch in der Behandlung der Schlafapnoe etwas nicht ganz richtig. Was nützt es, wenn ich den Therapiedruck optimal einstelle, aber der Rest der Bombe weitertickt? Das haben wir in der Diabetologie inzwischen gelernt: Wenn wir den Blutzucker gut einstellen, aber die anderen Risikofaktoren nicht auch vermindert werden (z. B. die Patienten nicht abnehmen), können wir nicht viel erreichen. Deshalb hat die amerikanische Diabetes-Gesellschaft uns inzwischen alle dazu ermahnt, ein kardiometabolisches Risikomanagement zu betreiben. Dazu gehört beim Diabetiker beispielsweise, dass ich mein Augenmerk neben dem Bluthochdruck, den Blutfetten und dem Gewicht auch auf die Frage richte: Besteht eine Schlafapnoe oder gibt es Hinweise darauf? Diesem Verdacht nachzugehen und eine möglicherweise vorliegende Schlafapnoe dann konsequent zu behandeln, ist viel sinnvoller, als solch einem Patienten einfach noch mehr Insulin zu verordnen.“ Nicht nur jeder Diabetiker, sondern auch jeder Schlafapnoe-Patient braucht ein solch kardiometabolisches Risikomanagement, denn er ist stets auch ein Hochrisikopatient für Herz-Kreislauf-Ereignisse. Diese Zusammenhänge werden in der ärztlichen Praxis leider immer noch viel zu wenig beachtet.

Beim Diabetes ebenso wie bei der obstruktiven Schlafapnoe muss man das Herz-Kreislauf-Risiko breitgefächert senken; und einer der „einfachsten“, da ursächlich angreifenden Wege dazu führt über eine Reduktion des Bauchumfangs und des Körpergewichts. Denn das sowohl beim Diabetiker als auch beim Schlafapnoiker häufig bestehende Übergewicht geht meist auch noch mit einer ganzen Reihe anderer Herz-Kreislauf-Risikofaktoren einher, nämlich mit Bluthochdruck, ungünstigen Cholesterinwerten und einem zu hohen Triglyzeridspiegel und jeder einzelne dieser Risikofaktoren attackiert dasselbe Organ, nämlich das Gefäßsystem. Eine konsequente Änderung der Lebensweise ist daher mindestens ebenso wichtig wie jede medikamentöse Therapie.

Quelle: das schlafmagazin; Sonderheft Heft / 2012